De conclusies van het rapport van de landelijke inspectiedienst Samenwerkend Toezicht Jeugd naar de tragische dood van de 7-jarige Papillon uit Zeswegen zijn formeel maar overduidelijk: “de professionals (hebben) gezamenlijk de veiligheid van het kind onvoldoende als prioriteit (…) gesteld.”
De aandacht ging grotendeels uit naar de zorgsituatie van de moeder, niet naar het kind. Niet de professionele afweging of het kind gezond en veilig opgroeide was leidend, maar de hulpvraag van de moeder die psychische problemen had, aldus het rapport. Ook ontbrak er een volledige, gezamenlijke probleemanalyse, en kwamen de betrokken instanties gezamenlijk niet tot een sluitende aanpak voor het (gebroken) gezin.
Hoewel de gevolgtrekkingen van het onderzoek bepaald niet mals te noemen zijn, wijst het rapport niet met een beschuldigende vinger naar een of meerdere ‘schuldigen’ voor deze tragedie. Ook de gemeente Heerlen doet dat niet, en wijst evenmin naar zichzelf.
Gedecentraliseerde jeugdstelsel
Extra zuur is het feit dat de dood van de jongen, die door zijn moeder wellicht in een psychose zou zijn gewurgd, viel te betreuren begin maart 2015, twee maanden na de invoering van het nieuwe, gedecentraliseerde jeugdstelsel waarbij de verantwoordelijkheid van de jeugdzorg niet meer bij de provincies maar bij de gemeente is komen te liggen.
In de aanloop naar deze nieuwe situatie was de gemeente Heerlen met de inrichting van sociale buurtteams en expertiseteams een basisstructuur aan het opzetten voor de zorg en ondersteuning aan kwetsbare gezinnen. Ook de inspecties zien hierin een aantal positieve ontwikkelingen, vooral het uitgangspunt van de integrale aanpak. Maar ze concluderen tegelijkertijd dat deze nieuwe situatie geen garantie biedt dat de knelpunten zijn weggenomen, ook nu nog lopen kwetsbare gezinnen het risico geen samenhangende hulp te krijgen die leidt tot het wegnemen van de veiligheidsrisico’s van de kinderen. Vooral kinderen uit gezinnen waarvan de ouders zorgmijdend zijn en niet aan een behandeling willen meewerken.
Gemeente Heerlen
De gemeente Heerlen onderschrijft de conclusies van het onderzoek, laat ze bij monde van verantwoordelijk wethouder Jordy Clemens weten, en gaat voortaan strenger toezien op de jeugdzorg. De gemeente zal meer de regie gaan voeren over de instanties die betrokken zijn bij jeugdzorg.
Clemens: “Het overlijden van een kind als gevolg van huiselijk geweld heeft bij mij, het college en alle betrokken partijen een diepe indruk gemaakt. Een vreselijke gebeurtenis die we hopelijk niet nog een keer meemaken. Met zijn allen, gemeente én betrokken organisaties, onderschrijven we de verbeterpunten uit het Inspectierapport. Vanuit een gezamenlijk gevoelde verantwoordelijkheid gaan we aan de slag met de geformuleerde verbeterpunten, ieder vanuit een eigen rol en verantwoordelijkheid”.
Met deze verbeteringsslag willen alle partijen de kans op het optreden van calamiteiten verkleinen, hoewel alle partijen zich realiseren dat nooit gegarandeerd kan worden dat een dergelijke gebeurtenis niet meer voorkomt. Alle betrokken partijen hebben afgesproken gezamenlijk op korte termijn een plan van aanpak op te stellen en dit uit te voeren. Daarin worden de verbeteringen die de jeugdpartners en de gemeente al hebben doorgevoerd meegenomen.
De inspecties die het rapport hebben opgesteld blijven het verbetertraject in Heerlen het komende jaar volgen.